Facturas médicas inesperadas
Sus derechos y protecciones
Cuando recibes atención de emergencia o te atiende un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás amparado frente a la facturación imprevista o a la facturación de saldo.
¿Qué es la “facturación de saldo” (a veces llamada “facturación imprevista”)?
Cuando acudes a un médico u otro proveedor de salud, es posible que tengas que pagar determinados gastos de bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tengas otros gastos o tengas que pagar la factura completa si consultas a un proveedor o acudes a un centro sanitario que no pertenece a la red de tu plan de salud.
“Fuera de la red” describe a los proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que a los proveedores fuera de la red se les permita facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el importe total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación de saldo”. Es probable que este importe sea superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y puede que no cuente para el límite anual de gastos adicionales.
La “facturación imprevista” es una facturación de saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puedes controlar quién interviene en tu atención, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una visita en un centro dentro de la red, pero inesperadamente te atiende un proveedor fuera de la red.
Según la ley federal, los afiliados están protegidos contra la facturación de saldo para lo siguiente:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el importe del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguros). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estabilizarse, a menos que brinde su consentimiento por escrito y renuncie a los amparos para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.
Ambulancia aérea
Si usa el traslado de un servicio de ambulancia aérea fuera de la red y su plan cubre los servicios de ambulancia aérea dentro de la red, solo se le puede facturar el monto de participación en los gastos que se aplicaría si al traslado lo proporcionara un servicio de ambulancia aérea dentro de la red.
Determinados servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, algunos proveedores pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturarle es la el importe de participación en los gastos dentro de la red de se plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus amparos para que no se facture el saldo.
Si recibe otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus amparos.
Según la ley de Texas, los Afiliados de este estado están protegidos contra la facturación de saldo para lo siguiente:
Atención de emergencia fuera de la red
Recibe servicios de atención de emergencia o tratamiento en un centro hospitalario de urgencias, un centro independiente de atención médica de emergencia o un centro similar.
Proveedores en centros fuera de la red
Recibe servicios de atención médica o tratamiento de un médico fuera de la red, mientras se encuentra en un hospital o centro de atención médica dentro de la red.
Proveedor de diagnóstico por imágenes o proveedores de servicios de laboratorio fuera de la red
Recibe servicios de diagnóstico por imagen o de laboratorio de un proveedor fuera de la red, relacionados con la atención médica prestada por un médico dentro de la red.
Proveedores de servicios médicos de emergencia fuera de la red
Recibe servicios de atención de emergencia, tratamiento o traslado de un proveedor de servicios médicos de emergencia fuera de la red, excepto ambulancia aérea.
AUNQUE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA PUEDEN HABER SIDO PROPORCIONADOS EN UN CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE ES MIEMBRO DE LA RED DE PROVEEDORES UTILIZADA POR SU PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD, OTROS SERVICIOS PROFESIONALES PUEDEN HABER SIDO PROPORCIONADOS EN EL CENTRO O A TRAVÉS DE ESTE POR MÉDICOS Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE NO SON MIEMBROS DE LA RED. ES POSIBLE QUE SEA RESPONSABLE DEL PAGO TOTAL O PARCIAL DE LOS HONORARIOS DE AQUELLOS SERVICIOS PROFESIONALES QUE NO ESTÉN PAGADOS O CUBIERTOS POR SU PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD, A MENOS QUE LA FACTURACIÓN DEL SALDO DE ESOS SERVICIOS ESTÉ PROHIBIDA.
Nunca tendrá que renunciar a sus amparos frente a la facturación de saldo. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro dentro de la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación del saldo, también se aplican los siguientes amparos:
Solo eres responsable de pagar tu parte de los gastos (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagarías si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Tu plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
Por lo general, tu plan de salud debe:
Cubrir los servicios de emergencia sin exigirte la aprobación previa de los servicios (autorización previa).
Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
Base lo que debe al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestre ese importe en la explicación de beneficios.
Incluir cualquier cantidad que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible y límite de gastos de bolsillo.
Si cree que le han facturado incorrectamente
Puede ponerse en contacto con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados (EBSA), el Servicio de Ayuda contra las Facturas Inesperadas (NSHD) llamando al 1‑800‑985‑3059, a través de cms.gov/nosurprises o con el organismo regulador de su estado, si su plan está asegurado a todo riesgo, para preguntar si los cargos están permitidos por la ley.
Para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federal, visite https://www.cms.gov/medical-bill-rights.
Para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley estatal
Florida:División de Servicios al Consumidor (1‑877‑693‑5236) u Oficina de Seguros (1‑850‑413‑3140)
Georgia:División de Servicios al Consumidor (1‑800‑656‑2298)
Texas:Departamento de Seguros de Texas (1‑800‑252‑3439)